Som fastlege har du ansvar å ivareta en medisinskfaglig koordineringsrolle og samarbeide med andre relevante tjenesteytere om egne listeinnbyggere (fastlegeforskriften §19). Her finner du nyttige tips og god informasjon som gjør jobben lettere, mindre frustrerende og kan øke sikkerheten for dine pasienter.
Drammen har over 100.000 innbyggere og rundt 6500 ansatte. Det er 89 fastleger fordelt på 24 fastlegekontor og 3 introduksjonsleger. I en kommune der det ikke er mulig at «alle kjenner alle», er vi avhengige av å ha tydelige retningslinjer for samarbeidet.
Drammen sykehus er i all hovedsak den delen av spesialisthelsetjenesten du vil samhandle mest med.
Prioritert nummer til sentralbordet er 67 50 56 90.
Når man er ny i området kan det være uoversiktlig og uklart hvilke pasienter som skal hvor og hvilke lokale rutiner som gjelder. Det er laget en overordnet retningslinje for samhandling mellom sykehusleger og leger i kommune:
Praksiskonsulentordningen (PKO) består av fastleger med deltidsstilling som konsulent på sykehuset. De jobber for bedret samhandling mellom primærhelsetjenesten og sykehuset. De kan kontaktes dersom du har spørsmål om eller opplever problemer i samhandling med sykehuset.
Helsenorge har oppdatert liste over avtalespesialister i området: Avtalespesialister (helse-sorost.no)
Meldingene skal være kortfattet og saklige, og inneholde konkret problemstilling med relevante helseopplysninger.
Husk at meldingene blir værende i både fastlegejournal og kommunens journalsystem.
Avvik skal ikke meldes via elektronisk meldingssystem i journal, men i e- post eller telefonisk kontakt til tjenesten.
Ønskelig at fastlege/ kommunale tjenester besvarer elektronisk melding innen 5 virkedøgn.
Dersom det haster med kontakt med hjemmetjenesten (raskere enn 5 dager), må aktuelle tjeneste kontaktes per telefon (telefonliste ulike soner i hjemmetjenesten+ oversikt over soner)
Håndtering av elektroniske meldinger som ikke inneholder nok informasjon eller som du mener ikke kan løses ved meldingsutveksling alene:
Vær konkret i tilbakemelding om veien videre. Eksempler:
Etterspør mer informasjon (vær konkret) Hjemmetjenesten bruker kommunikasjonsverktøyet ISBAR og scoringsverktøyet NEWS- slik at relevante målinger kan etterspørres på en enkel måte.
Be om et telefonnummer du kan ringe for direkte kontakt med tjenesten.
Hvis behov for legetime for avklaring: Informer om at pasienten må bestille legetime/ tilby konkret tidspunkt for legetime eller hjemmebesøk .
Be om samhandlingsmøte eller at person fra tjenesten følger pasienten til legetime dersom behov for det.
Om multidose
Multidose er maskinelt pakkede og kontrollerte legemiddeldoser pakket etter en pasients legemiddelliste. Systemet er tilpasset inntil 8 doser per døgn og kan pakkes for 1-, 2- eller 4-uker. Klokkeslett tilpasses hver enkelt, og kosttilskudd kan også inkluderes.
Fordeler ved multidose:
Roller og ansvar:
Rutiner ved multidose i kommunal regi:
Behovsmedisiner og multidose
Praktisk foreskrivning av multidose
For fastleger som ikke har multidose i e- resept:
For fastleger med multidose i e-resept
E- læring: Direktoratet har laget et e-læringskurs om multidose e-resept. Kurset tar cirka 20 minutter.
Tverrfaglig legemiddelgjennomgang bør gjennomføres når det er sammensatte utfordringer som gir behov for målinger og observasjoner i hjemmet.
Ønsker du som fastlege:
Hjemmesykepleier kan også ta initiativ til tverrfaglig legemiddelgjennomgang.
Flyktninger som har søkt asyl i Norge er medlemmer i folketrygden. Ukrainere har kollektiv beskyttelse i Norge, og har lik rett på helsetjenester som befolkningen ellers. Dette innebærer:
Send elektronisk dialogmelding (forespørsel) til Smittevern eller ring på telefon: 32 04 52 40
Flyktninger som ikke har D- nummer oppfordres til å registrere seg hos politiet for å få tildelt dette.
MSIS-melding sendes senest første virkedag etter er diagnostiserende lege er blitt kjent med pasientens diagnose til Smittevernkontoret v/smittevernoverlege, Schwartzgate 6, 3043 Drammen
Varslingspliktige tilstander varsles vakthavende kommuneoverlege på 32 04 72 70.
Forsikre deg om at hjemmetjenesten får beskjed dersom det er behov for oppfølging samme dag. Vanligvis må du da ringe hjemmetjenesten i tillegg til å sende elektronisk melding.
Dersom det etterspørres målinger, bør du presisere anbefalte tiltak ved avvik. Se mer om dette under avsnitt «behandlingsplan»
Fagteamet i hjemmebaserte tjenester i Drammen består av spesialisert og tverrfaglig kompetanse med rollene kreftkoordinator, hukommelsesteam og allmennsykepleiere (AKS). Fagteamet er en egen avdeling som jobber ut mot hjemmeboende i Drammen kommune. Alle i fagteamet jobber pasientrettet, men bistår også øvrige tjenester (eks hjemmesykepleien) med kompetanseheving og faglig veiledning. Fagteamet har 4 allmennsykepleiere som arbeider i en selvstendig rolle i hvert sitt distrikt på dagtid mandag - fredag.
Målgruppen til allmennsykepleier er primært multisyke hjemmeboende, skrøpelige eldre og pasienter med sammensatte behov. Allmennsykepleiere gjennomfører bred kartlegging og klinisk undersøkelse ut ifra pasientens utfordringer, og iverksetter tiltak for at pasienter skal kunne bo best mulig i eget hjem. For å få til gode tiltak og videre oppfølging av den enkelte pasient, er det essensielt å få til godt samarbeid med blant annet pasientens fastlege.
Allmennsykepleier kan ta blodprøver av pasienter som en del av pasientkartlegging- og oppfølging. I forkant av planlagte hjemmebesøk, kontaktes da fastlege per e- link eller telefon (hvis det haster med svar tidligere enn 5 dager), for å avklare om fastlege ønsker å rekvirere blodprøver på det aktuelle hjemmebesøket. Fastlegen har ansvar for medisinsk oppfølging av prøvesvar.
Kreftkoordinator kan kontaktes direkte av pasienter eller pårørende. De bistår med informasjon, råd og veiledning knyttet til diagnose, behandling, rehabilitering og lindring.
Kontaktinformasjon:
Elisabeth Grønlund
Mobil 468 84 346
E-post: Elisabeth.gronlund@drammen.kommune.no (unngå sensitiv informasjon)
Ann Karin Johannesen
Mobil 974 62 680
E-post: Ann.karin.johannesen@drammen.kommune.no (unngå sensitiv informasjon)
Drammen kommune har et team med demenskoordinator, sykepleiere og ergoterapeut som kan bistå med:
Hukommelsesteamet er et lavterskeltilbud og tjenesten er gratis.
Kontaktinformasjon:
Stadig flere pasienter ønsker å tilbringe sine siste dager hjemme i stedet for på sykehus eller institusjon. For at dette skal fungere, er det viktig at fastlege og hjemmesykepleien samarbeider godt og lager gode planer sammen med pasienten.
Drammen kommune benytter tiltaksplanen «Livets siste dager» (LiSID). Dette er en plan for lindring i livets sluttfase. Livets siste dager skal kun brukes til døende pasienter. Alle ansatte som skal ta i bruk planen skal ha gjennomgått egen opplæring. Bruk av «Livets siste dager» kvalitetssikrer oppfølgingen pasienten får, inkludert stell og pleie.
Se planen her: EKSEMPELUTGAVE_Livets siste dager_hjemmesykepleie (helse-bergen.no)
Du kan lese mer her: Livets siste dagar
Det forutsettes at det har vært dialog mellom sykepleier og fastlege og/eller lege ved Palliativt senter (Drammen sykehus), og at alle er innforstått med pasientens tilstand. For å sikre dette bør lege og/ eller sykepleier gjennomføre forhåndssamtale med pasienter med begrenset forventet levetid for å avklare pasientens ønsker og legge en plan. Dette bør skje i god tid før pasientens siste dager.
1. Definere at pasienten er døende. Dette gjøres tverrfaglig av lege og sykepleier. Alle reversible årsaker til pasientens tilstand skal være/bli vurdert. Les mer: Vurder om pasienten er i livets siste dager
2. Ordinere medikamentskrin: eHåndbok - VV Medikamentskrin - symptomlindring i livets sluttfase (vestreviken.no)
3. Godkjenne oppstart av Livets siste dager og fyller ut del 1 av planen:
4. Bruk av Livets siste dager skal revurderes etter tre dager. Hjemmesykepleien tar telefonisk kontakt med fastlegekontoret etter avtale med fastlegen. Ved uendret eller forverret tilstand opprettholdes «Livets siste dager»
Drammen legevakt har et vertskommunesamarbeid med Lier og Nordre Holmestrand.
Pasienter som bor eller oppholder seg i disse kommunene og har behov for øyeblikkelig legehjelp, kan henvende seg til legevakten.
Pasienter med avklart tilstand og lav risiko for forverring, kan legges inn på kommunal KAD i stedet for på sykehus. KAD holder til på Drammen helsehus, har 8 plasser, og har lege tilgjengelig på dagtid hverdager.
Behandlingsplan for tiden fram til neste hverdag må følge pasienten ved innleggelse.
Telefon til KAD: 991 20 270.
Denne lenken er tilgangsstyrt. Ta kontakt på mfv@drammen.kommune.no dersom du er fastlege eller fastlegevikar og ønsker tilgang.