Samhandling med andre tjenester

Husk at avvik aldri skal sendes som dialogmelding 

Dialogmeldinger blir liggende som del av pasientens journal. Dette er derfor ikke et sted for klage eller melding av avvik på samarbeidende tjenester. 

Melde avvik spesialisthelsetjenesten: 

Du kan kontakte samhandlingslegene : 

Samhandlingslegene - Vestre Viken HF

Alternativt kan du sende avvik direkte til sykehuset: 

Her kan du klage/melde avvik på behandling eller annen kontakt du har hatt med oss.​

Melde avvik kommunale tjenester:

Du kan med fordel ta direkte kontakt med tjenesten det gjelder, dersom du har kontaktinformasjon. 

Alternativt kontakter du vakthavende kommuneoverlege på telefon 32047270 eller sender e- post til mfv@drammen.kommune.no (unngå personsensitiv informasjon). 

Kommuneoverlege vil i disse tilfellene melde avvik på dine vegne til tjenesten det gjelder, og hvis det er aktuelt bistå i dialog mellom deg og tjenesten. 

Drammen sykehus er i all hovedsak den delen av spesialisthelsetjenesten du vil samhandle mest med. 

Prioritert nummer til sentralbordet er 67 50 56 90. 

Når man er ny i området kan det være uoversiktlig og uklart hvilke pasienter som skal hvor og hvilke lokale rutiner som gjelder. Det er laget en overordnet retningslinje for samhandling mellom sykehusleger og leger i kommune: 

Praksiskonsulentordningen (PKO) består av fastleger med deltidsstilling som konsulent på sykehuset. De jobber for bedret samhandling mellom primærhelsetjenesten og sykehuset. De kan kontaktes dersom du har spørsmål om eller opplever problemer i samhandling med sykehuset. 

• Det er laget en nettside med råd om henvisninger og lokale rutiner.
• Du vil finne svar på de fleste spørsmål om samhandling her: For fastleger og andre henvisere - Vestre Viken 
• Praksiskonsulentenes kontaktinformasjon finner du her: Samhandlingsavdelingen 
• Det gis også ut 2 nyhetsbrev med informasjon om endringer i lokale rutiner, faglig oppdatering, tilbud om kurs, m.m. Du kan lese disse og tegne abonnement her: PKO-nytt og Praksisnytt - Vestre Viken 
• Vestre Viken HF har ansvar for å legge til rette for sideutdanning i spesialisthelsetjenesten for ALIS. Det arbeides med å forenkle søknadsprosessen til slike stillinger.  

Avtalespesialister 

Helsenorge har oppdatert liste over avtalespesialister i området: Avtalespesialister (helse-sorost.no) 

Innhold i meldingene 

Meldingene skal være kortfattet og saklige, og inneholde konkret problemstilling med relevante helseopplysninger. 
Husk at meldingene blir værende i både fastlegejournal og kommunens journalsystem.
Avvik skal ikke meldes via elektronisk meldingssystem i journal, men i e- post eller telefonisk kontakt til tjenesten.  

Om svartid  

Ønskelig at fastlege/ kommunale tjenester besvarer elektronisk melding innen 5 virkedøgn.
Dersom det haster med kontakt med hjemmetjenesten (raskere enn 5 dager), må aktuelle tjeneste kontaktes per telefon (telefonliste ulike soner i hjemmetjenesten+ oversikt over soner)

Håndtering av elektroniske meldinger som ikke inneholder nok informasjon eller som du mener ikke kan løses ved meldingsutveksling alene:  

Vær konkret i tilbakemelding om veien videre. Eksempler:  

Etterspør mer informasjon (vær konkret). Hjemmetjenesten bruker kommunikasjonsverktøyet ISBAR og scoringsverktøyet NEWS- slik at relevante målinger kan etterspørres på en enkel måte. 

Be om et telefonnummer du kan ringe for direkte kontakt med tjenesten.

Hvis behov for legetime for avklaring: Informer om at pasienten må bestille legetime/ tilby konkret tidspunkt for legetime eller hjemmebesøk .

Be om samhandlingsmøte eller at person fra tjenesten følger pasienten til legetime dersom behov for det.

Om multidose

Multidose er maskinelt pakkede og kontrollerte legemiddeldoser pakket etter en pasients legemiddelliste. Systemet er tilpasset inntil 8 doser per døgn og kan pakkes for 1-, 2- eller 4-uker. Klokkeslett tilpasses hver enkelt, og kosttilskudd kan også inkluderes. 

Fordeler ved multidose

• Legemiddellagrene i Norge utnyttes bedre når eksakt mengde det er behov for pakkes. Dette reduserer sjansene for legemiddelmangel. 
• Reduserer risiko for feilmedisinering ved utdeling av medisiner.
• Reduserer arbeidsbelastning på hjemmesykepleien. 

Roller og ansvar

• Fastlege er multidoseansvarlig lege.
• Hjemmetjenesten: Ansvar defineres av pasientens vedtak. For enkelte pasienter har hjemmetjenesten ansvar for overlevering av medisiner som pasienten tar selv. For andre pasienter utleverer hjemmetjenesen medisinene når de skal tas. Noen pasienter får utdelt elektronisk medisindispenser som varsler pasienten om å ta medisin.

Rutiner ved multidose i kommunal regi

• Hjemmetjenesten sender avtale om legemiddelhåndtering til fastlege ved oppstart.
• Fastlege markerer i journal at pasienten er multidose-bruker. 
  Ved medisinendringer som skal i multidose, sendes oppdatert legemiddelliste til apotek som pakker multidose og til hjemmetjenesten. 
• Midlertidige medisinendringer som ikke skal i multidose sendes kun til hjemmetjenesten i dialogmelding. 
• Legemiddellisten gjelder som gyldig resept også for medisiner som ikke pakkes i multidose (injeksjoner, inhalasjoner osv.), det er derfor ikke behov for separate e- resepter for disse. 
• Fastlege mottar forespørsel om oppdatert medisinliste etter sykehusopphold og minst en gang i året. Oppdatert liste sendes så snart det er praktisk mulig, og helst innen 5 virkedager. 
• Vurderer fastlege at det er behov for legemiddelsamstemming eller legemiddelgjennomgang før ny multidoseordinasjon sendes, orienteres pasienten og kommunale tjenester om at det er behov for legetime for dette. 

Behovsmedisiner og multidose

• Som hovedregel gjelder legemiddellisten som gyldig resept, slik at det ikke er behov for separate e- resepter. Eneste unntak er A- og B- preparater. 
• For A og B preparater som gis ved behov må det enten
  
  • angis total mengde som kan ekspederes for en avgrenset tidsperiode (f. eks en måned) slik at det kan pakkes i multidose (endose) eller
  • skrives e- resept i tillegg til multidose. Medisinen gis da fra dosett ved behov. 
• Apotek1 kan levere endoser merket med pasientens navn til eventuellmedisiner. Noen hjemmetjenester benytter seg av denne muligheten, når det er hensiktsmessig ut ifra hvor mye pasienten bruker av eventuellmedisinen.  Alternativt legger de eventuellmedisiner i en separat dosett.

Praktisk foreskrivning av multidose 

For fastleger som ikke har multidose i e- resept: 

• Fastlege sender oppdatert legemiddelliste til Apotek 1 via Dialogmeldinger/Norsk Helsenett. Digital mottaker: Apotek 1 Gruppen AS - Forskrivning, Herid 149380. 

For fastleger med multidose i e-resept

• Alle multidosepasientene må legges over fra papir-multidose til e-multidose.
• Påse at det er ekspederbare elektroniske resepter foreskrevet med mengde tilsvarende et års forbruk på legemidlene som skal pakkes i multidose.
• Det anbefales å fornye alle resepter så parallelt som mulig, og sørge for at varigheten reseptene er omtrent like lang. 
• Når e- resepter fornyes, sendes det automatisk LIB- melding til apoteket
• Apoteket henvender seg til fastlege ved behov for oppdateringer. 
• Apoteket varsler kun om fornying av e-resepter på legemidler som pakkes i multidoserull.For legemidler utenom multidoserull kreves løse e-resepter. Apoteket sender ingen påminnelse om behovet for ny resept.

E- læring: Direktoratet har laget et e-læringskurs om multidose e-resept. Kurset tar cirka 20 minutter.  

Privat multidose: 

• Pasienter kan inngå avtale om multidose direkte med apotek. 
• For Apotek 1 fungerer dette slik: Slik går du frem for å få multidose - Apotek 1
• Det er pasienten selv som har ansvaret for å oppdatere privat multidose
• Apoteket sender vanligvis ikke informasjon til fastlege, men kan sende forespørsler til fastlege hvis behov.

Legemiddelgjennomgang (LMG)

• Legemiddelgjennomgang er en systematisk vurdering av pasientens legemiddelbruk for å sikre god behandling og forebygge pasientskader. 
• Dette kan gjøres av behandlende lege alene eller i tverrfaglige team der behandlende lege er en del av teamet. 
• Fastlege er ansvarlig for gjennomføringen. 
• Når legemiddelgjennomgang medfører endringer i legemiddellisten, anbefales det at fastlege sender informasjon til hjemmetjenesten om dette i tillegg til oppdatert legemiddelliste. 
• Det anbefales å gjennomføre legemiddelgjennomgang minimum årlig i forbindelse med årskontroll hos pasienter med flere enn 4 faste legemidler der hjemmesykepleien har overtatt medikamenthåndtering.
• Les her for nasjonale, faglige råd: Legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang - Helsedirektoratet
• Arbeidet honoreres via normaltariffen: Takst 2LD for LMG og takst 660 for årskontroll

Tverrfaglig legemiddelgjennomgang:

Tverrfaglig legemiddelgjennomgang bør gjennomføres når det er sammensatte utfordringer som gir behov for målinger og observasjoner i hjemmet.

Ønsker du som fastlege: 

• Å innhente klinisk kartlegging fra hjemmesykepleier i forkant av LMG?
  • send dialogmelding og be om utfylling av skjema for pasientkartlegging ved LMG (De ansatte i hjemmetjenesten kan finne skjema i EQS, med ID: 1475.)
• Å gjennomføre tverrfaglig LMG?
  
  • Send dialogmelding og be om tverrfaglig møte for legemiddelgjennomgang. 
  • Det anbefales at hjemmesykepleier har med ferdig utfylt skjema for pasientkartlegging og at fastlege har rekvirert og mottatt svar på relevante blodprøver i forkant av møtet. 

Hjemmesykepleier kan også ta initiativ til tverrfaglig legemiddelgjennomgang.

• Fastlege vurderer hvorvidt det er behov for dette på aktuelle tidspunkt. 

Flyktninger som har søkt asyl i Norge er medlemmer i folketrygden. Ukrainere har kollektiv beskyttelse i Norge, og har lik rett på helsetjenester som befolkningen ellers. Dette innebærer:  

• Rett til fastlege
• Helfo- takster kan benyttes ved konsultasjon
• Blodprøver rekvireres på vanlig måte 
• Pasienter kan henvises til spesialisthelsetjenesten  
• Resepter kan foreskrives, inkludert blåresept 
• Tolk rekvireres på vanlig måte.   
• Rett til kommunale tjenester ved behov.  

Migrasjonslege og fastlege

• Flyktninger i Drammen får tilbud om undersøkelse av kommunalt ansatt migrasjonslege etter ca. 3 måneders opphold i landet. Her tilbys bl.a. undersøkelse for andre smittsomme sykdommer (hiv, hepatitt B og C)  
• Migrasjonslege har fastlegefunksjon for flyktninger inntil de har fått tildelt fastlege.  
• HELFO tildeler fastlege til flyktninger så snart det er ledig plass.
• Journal fra migrasjonslege overføres elektronisk til fastlege.
• Hvis Migrasjon identifiserer utfordringer hos flyktning som det er behov for at fastlege følger opp, sendes elektronisk dialogmelding til fastlege og flyktning bes bestille time. Hvis behov, kan også ansatt ved migrasjon følge flyktning til fastlege.  

Kontaktinformasjon til migrasjonslege ved behov for dialog

Send elektronisk dialogmelding (forespørsel) til Smittevern eller ring på telefon: 32 04 52 40 

Flyktninger som ikke har D- nummer

Flyktninger som ikke har D- nummer oppfordres til å registrere seg hos politiet for å få tildelt dette.

• Har de behov for helsehjelp før de har fått tildelt D- nummer:  
• Opprette eget hjelpenummer på kontoret (fødselsdato+ noen sifre til).  
• I regningskort til HELFO må da fødselsdato, kjønn og navn fremkomme- samt at det må dokumenteres i notatfelt at gyldig asylsøkerbevis eller annen gyldig dokumentasjon (eksempelvis dokumentasjon på at de er fra Ukraina) er fremvist.
• Eventuelle henvisninger må sendes på papir. 

Relevant informasjon på flere språk

• Om helsetjenester til flyktninger
• Om å søke asyl
• Antibiotikafri resept 

Smittevern 

• Det anbefales ingen spesielle smitteverntiltak i kontakt med flyktninger, men god tilrettelegging for enkel gjennomføring av håndhygiene og andre vanlige hygieniske prinsipper er særlig viktig når mange er samlet. 
• Tuberkulose: Alle flyktninger har forskriftsfestet plikt til tuberkuloseundersøkelse innen to uker etter at de kom til landet. Dette gjennomføres i regi av smittevernkontoret dersom de ikke ble undersøkt ved ankomstsenter før ankomst til kommunen. Estimert tuberkuloseinsidens i Ukraina på 73 per 100 000. Av disse er ca. 1/4 multiresistent tuberkulose (MDR-TB). 
• MRSA: Testing kun på klinisk indikasjon eller som ledd i gjeldende screeninganbefalinger: Planlagt / sannsynlig innleggelse i helseinstitusjon (eks. graviditet) OG Arbeid eller behandling på helseinstitusjon i utlandet siste år ELLER Opphold i flyktningeleir (over tid) siste året. NB: Det er ikke krav til MRSA-test før rutinemessig røntgenundersøkelse for TB 
• HIV, Hepatitt B og C: Screening for HIV, hepatitt B og C gjøres vanligvis i forbindelse med førstegangsundersøkelse av flyktninger hos kommunens migrasjonslege. Dette skjer ihht veileder 

MSIS-melding sendes senest første virkedag etter er diagnostiserende lege er blitt kjent med pasientens diagnose til Smittevernkontoret v/smittevernoverlege, Schwartzgate 6, 3043 Drammen

Varslingspliktige tilstander varsles vakthavende kommuneoverlege på 32 04 72 70. 

Vaksiner

• Oppfriskning av barnevaksinasjon skjer i regi av Migra helsestasjon.  Både voksne og barn med usikker vaksinasjons-status tilbys polio- og MMR vaksine. Tilbud om MMR-vaksinasjon prioriteres ved ankomst til barn og unge. 
• Influensa- og Covid-19 vaksine tilbys etter gjeldende retningslinjer

Du må: 

Forsikre deg om at hjemmetjenesten får beskjed dersom det er behov for oppfølging samme dag. Vanligvis må du da ringe hjemmetjenesten i tillegg til å sende elektronisk melding. 

• Sende oppdatert multidoseliste ved medisinendringer hos pasient med multidose. Presiser hvilke endringer som må gjøres samme dag (dvs. pakkes av hjemmesykepleier) og hvilke endringer som kan vente til neste multidosepakking.  

Du bør: 

• holde oversikt i journal over hvem som mottar hjemmetjenester, og hvilken type assistanse de mottar. 
• sende elektronisk melding til hjemmesykepleien etter konsultasjoner med pasienter som mottar hjemmetjeneste. Dette er særlig viktig dersom det er gjort medisinske vurderinger som skal følges opp med målinger eller medisinendringer.  NB: Utlever kun informasjon som er nødvendig for samarbeidende tjenester å kjenne til, og der pasienten ikke motsetter seg informasjonsutveksling. 

• Dersom det etterspørres målinger, bør du presisere anbefalte tiltak ved avvik. Se mer om dette under avsnitt «behandlingsplan»

Hvis du mener en pasient har behov for hjemmebaserte tjenester:

• Pasienter søker selv om hjemmetjeneste.
• Søknadsskjema og mer informasjon til pasient og pårørende finnes på kommunens hjemmeside: Søke helse- og omsorgstjenester | Drammen kommune
• I søknad kan pasient samtykke til at det etterspørres personlige opplysninger fra andre instanser, inkludert fastlege. Slik forespørsel vil fastlege motta elektronisk. F astlege kan sende medisinsk informasjon om sin pasient elektronisk til via elektronisk melding til DRAMMEN KOMMUNE- Saksbehandling.  
• Tjenestetildeling og koordinerende enhet vurderer søknadene og tildeler tjenester basert på gitte kriterier. Medisinsk informasjon fra fastlege er et av vurderingsgrunnlagene som legges til grunn ved vurdering av om en innbygger har rett til en tjeneste eller ikke. 

Organisering og arbeid

Fagteamet i hjemmebaserte tjenester i Drammen består av spesialisert og tverrfaglig kompetanse med rollene kreftkoordinator, hukommelsesteam og allmennsykepleiere (AKS). Fagteamet er en egen avdeling som jobber ut mot hjemmeboende i Drammen kommune. Alle i fagteamet jobber pasientrettet, men bistår også øvrige tjenester (eks hjemmesykepleien) med kompetanseheving og faglig veiledning. Fagteamet har 4 allmennsykepleiere som arbeider i en selvstendig rolle i hvert sitt distrikt på dagtid mandag - fredag. 

Henvisning til allmennsykepleier/ kreftkoordinator/ demenskoordinator

• Hjemmesykepleien kan henvise når tjenesten opplever at pasienten er i behov av tettere oppfølging av helsetilstand.
• Fastleger kan henvise via PLO- melding til Drammen kommune.  
  • Har pasienten hjemmesykepleie, sendes PLO- melding direkte til sykepleietjenesten.
  • Har pasienten ikke innvilget hjemmesykepleietjeneste, sendes PLO-melding til saksbehandlertjenesten.
  • Henvisningen må inneholde hensikt med kartlegging og nødvendige medisinske opplysninger (diagnoser, medisiner, andre tjenester etc).
  • Etter vurdering av henvisningen, sendes tilbakemelding til fastlege per PLO.  

Allmennsykepleiere (AKS) i fagteam

Målgruppen til allmennsykepleier er primært multisyke hjemmeboende, skrøpelige eldre og pasienter med sammensatte behov. Allmennsykepleiere gjennomfører bred kartlegging og klinisk undersøkelse ut ifra pasientens utfordringer, og iverksetter tiltak for at pasienter skal kunne bo best mulig i eget hjem. For å få til gode tiltak og videre oppfølging av den enkelte pasient, er det essensielt å få til godt samarbeid med blant annet pasientens fastlege.

Kontaktinformasjon finnes i Teams for fastleger (send e- post til mfv@drammen.kommune.no dersom du jobber som fastlege i Drammen ikke har mottat lenke til Teams- gruppen)

Blodprøver

Allmennsykepleier kan ta blodprøver av pasienter som en del av pasientkartlegging- og oppfølging. I forkant av planlagte hjemmebesøk, kontaktes da fastlege per e- link eller telefon (hvis det haster med svar tidligere enn 5 dager), for å avklare om fastlege ønsker å rekvirere blodprøver på det aktuelle hjemmebesøket. Fastlegen har ansvar for medisinsk oppfølging av prøvesvar. 

• Merk: blodprøver av hjemmeboende som ikke følges opp av AKS, skal sendes til kommunens blodprøvetakingstjeneste (via DIPS Interaktor eller etiketter leveres til sykehusets budtjeneste for levering til prøvetakingstjenesten)

Rutiner ved blodprøvetaking

• Blodprøver kan ordineres per e-link eller via telefon direkte med allmennsykepleier. NB:Allmennsykepleiere har ikke tilgang til DIPS Interaktor.
• Ved avvik med behov for oppfølging av prøvesvar, kontaktes allmennsykepleier per PLO eller telefon.
• Allmennsykepleiere skal signere med fullt navn og tlf.nr på PLO-meldinger. Er det behov for bistand fra hjemmesykepleien (eks på kveld) slik som ved behov for innleggelse, kontaktes hjemmesykepleien direkte, jmf kontaktliste til hjemmetjenesteavdelingene

Kreftkoordinator i fagteam

Kreftkoordinator kan kontaktes direkte av pasienter eller pårørende. De bistår med informasjon, råd og veiledning knyttet til diagnose, behandling, rehabilitering og lindring.

Kontaktinformasjon: 

Elisabeth Grønlund
Mobil: 46 88 43 46
E-post: Elisabeth.gronlund@drammen.kommune.no (unngå sensitiv informasjon)

Ann Karin Johannesen
Mobil: 97 46 26 80
E-post:  Ann.karin.johannesen@drammen.kommune.no (unngå sensitiv informasjon)

Demenskoordinator i fagteam 

Drammen kommune har et team med demenskoordinator, sykepleiere og ergoterapeut som kan bistå med:

• Kartlegging av symptomer
• Være en kontakt for personer med demensdiagnose og deres pårørende. 

Hukommelsesteamet er et lavterskeltilbud og tjenesten er gratis. 

Kontaktinformasjon: 

• demens@drammen.kommune.no (unngå sensitiv informasjon)
• Demenstelefon: 477 84 942 ( telefontid mandag - torsdag 10.00 -13.00)

Bakgrunn: 

Stadig flere pasienter ønsker å tilbringe sine siste dager hjemme i stedet for på sykehus eller institusjon. For at dette skal fungere, er det viktig at fastlege og hjemmesykepleien samarbeider godt og lager gode planer sammen med pasienten. 

Roller og ansvar: 

• Fastlege har det overordnede medisinske ansvaret. 
• Hjemmesykepleien følger opp medisinering, stell og pleie.
• Fagteam ved kreftkoordinator gir råd og veiledning 

Rutine for oppfølging av terminale pasienter: 

Drammen kommune benytter tiltaksplanen «Livets siste dager» (LiSID). Dette er en plan for lindring i livets sluttfase. Livets siste dager skal kun brukes til døende pasienter. Alle ansatte som skal ta i bruk planen skal ha gjennomgått egen opplæring. Bruk av «Livets siste dager» kvalitetssikrer oppfølgingen pasienten får, inkludert stell og pleie.
Se planen her: EKSEMPELUTGAVE_Livets siste dager_hjemmesykepleie (helse-bergen.no)
Du kan lese mer her: Livets siste dagar

Leges rolle og involvering: 

Det forutsettes at det har vært dialog mellom sykepleier og fastlege og/eller lege ved Palliativt senter (Drammen sykehus), og at alle er innforstått med pasientens tilstand. For å sikre dette bør lege og/ eller sykepleier gjennomføre forhåndssamtale med pasienter med begrenset forventet levetid for å avklare pasientens ønsker og legge en plan. Dette bør skje i god tid før pasientens siste dager. 

1. Definere at pasienten er døende. Dette gjøres tverrfaglig av lege og sykepleier. Alle reversible årsaker til pasientens tilstand skal være/bli vurdert. Les mer: Vurder om pasienten er i livets siste dager

• Når en pasient oppfattes som døende, kontakter sykepleier fastlegekontor per telefon; og legger igjen et telefonnummer de kan nås på dersom legen ikke er umiddelbart tilgjengelig. 
• Det bør foreligge en samtale mellom lege og sykepleier forut for sykebesøk; slik at lege på forhånd er orientert om endringer i pasientens tilstand. Lege skal fortrinnsvis undersøke pasienten fysisk som ledd i vurderingen, men kan gjøre vurderingen basert på klinisk informasjon fra sykepleiere dersom lege vurderer det som forsvarlig på grunnlag av nylige undersøkelser og tidligere kjennskap til pasienten. 

2. Ordinere medikamentskrin: eHåndbok - VV Medikamentskrin - symptomlindring i livets sluttfase (vestreviken.no) 

3. Godkjenne oppstart av Livets siste dager og fyller ut del 1 av planen: 

• Dette gjøres ideelt sett på hjemmebesøk, men det er ofte vanskelig i praksis. 
  • Hjemmesykepleier har med utskrift av LiSID, lege fyller ut del 1 til og med mål 3 og signerer begge sider. 
• Der lege vurderer det som forsvarlig basert på nylige undersøkelser og kjennskap til pasienten: 
  
  • Fastlege godkjenner oppstart av Livets siste dager ved å skrive legenotat som deles i en PLO- melding. Sykepleier fyller ut hele del 1 og refererer til samtale med og notat fra lege. 
• Hvis ikke legen er tilgjengelig på telefon (kveld/helg/helligdag) og det er gjort avtale om oppstart av LiSiD ved et tidligere besøk av legen, kan sykepleier sende en E-link og referere til en NYLIG konsultasjon hos pasienten.  
  • Sykepleier må fortelle i E-link hvilke 2 av 4 kriterier som er oppfylt og at hjemmetjenesten på bakgrunn av dette igangsetter LiSiD.

4. Bruk av Livets siste dager skal revurderes etter tre dager. Hjemmesykepleien tar telefonisk kontakt med fastlegekontoret etter avtale med fastlegen. Ved uendret eller forverret tilstand opprettholdes «Livets siste dager» 

Drammen kommune tar i bruk digital hjemmeoppfølging

Målgruppen er pasienter med alvorlige kroniske sykdommer som lungesykdom, hjertesvikt, diabetes eller kreft. I oppstarten vil vi ha særlig fokus på pasienter med KOLS fra grad 2. De må være kognitivt velfungerende og være i stand til å ta ansvar for egen helse med veiledning fra helsepersonell.

Digital hjemmeoppfølging har som mål å øke pasientenes kompetanse om egen helse, gi økt trygghet og livskvalitet. Digital hjemmeoppfølging kan bidra til å unngå alvorlig forverring av sykdom, innleggelse i sykehus og økt behov for helse og omsorgstjenester.

Tjenesten tildeles av kommunen. Fastleger som har pasienter de tenker kan være aktuelle, sender en PLO melding til Drammen-saksbehandling.

Fastlege vil bli bedt om å legge føringer for hvilke målinger som skal tas, hyppighet på målinger, grenseverdier og annet innhold i pasientens egenbehandlingsplan. 
Egenbehandlingsplanen er en systematisering og skriftliggjøring av de råd pasienten får for å følge opp egen helse hjemme. Det vil foreligge standardiserte, men fleksible maler for egenbehandlingsplan hos oppfølgingstjenesten. Oppfølgingstjenesten i Drammen er bemannet med sykepleiere og de vil følge opp pasientene opptil to dager per uke.
Arbeidet ble satt i gang fra 12. februar 2024 og tjenesten bygges opp ut fra behov.

Bakgrunn og ytterligere informasjon 

Nasjonal utprøving av digital hjemmeoppfølging (DHO) er gjennomført på oppdrag av Helse- og omsorgsdepartementet i perioden juni 2018 – 2021. Det er gjennomført i regi av Nasjonalt Velferdsteknologiprogram, som består av Direktoratet for E-helse, KS og Helsedirektoratet. Med bakgrunn i Helsedirektoratets sluttrapport skal Drammen kommune bygge opp en oppfølgingstjeneste for DHO. 

Drammen kommune har Tellu AS som hovedleverandør av mestrings- og trygghetsskapende teknologi og digital hjemmeoppfølging. Mer informasjon om digital hjemmeoppfølging på Tellu sine nettsider.

Dersom fastlegen ønsker, kan det gis tilgang til Tellus løsning. Den er webbasert, og ID-porten benyttes som påloggingsmetode. Det vil ikke være kostnader forbundet med tilgangen.

Kontaktinformasjon Prosjektleder i Drammen: 
Hege T. Rokke.
Mail: hege.torgersen.rokke@drammen.kommune.no
Telefon: 995 11 477

Mer informasjon om Digital hjemmeoppfølging hos Helsedirektoratet

Informasjon fra Tellu: Digital hjemmeoppfølging (tellu.no)

Du bør...

• holde oversikt i journal over pasienter som mottar langvarig tilbud,  
• notere telefonnummer til kontaktperson i tjenestene når det er relevant,
• sende melding til PHR dersom du får informasjon eller gjør vurderinger som er viktige å kjenne til for den kommunale tjenesten. (NB: Utlever kun informasjon som er nødvendig for samarbeidende tjenester å kjenne til, og der pasienten ikke motsetter seg informasjonsutveksling.)
• Hvis ønske om samhandlingsmøte/ ansvarsgruppemøte, sendes elektronisk melding. 

Dette kan forventes/ etterlyses fra psykisk helse- og rus:  

• orienterende melding til fastlege når pasient mottar kommunale tjenester: 
  • ved oppstart av tjenesten 
  • dersom det er anbefalt kontakt med fastlege  
  • dersom tema fastlegen bør kjenne til berøres- eksempelvis pågående sykemelding 
• Merk at det kun sendes informasjon som er nødvendig for samarbeidende tjenester å kjenne til, og der pasienten ikke motsetter seg informasjonsutveksling.  

Drammen legevakt har et vertskommunesamarbeid med Lier og Nordre Holmestrand. 

Pasienter som bor eller oppholder seg i disse kommunene og har behov for øyeblikkelig legehjelp, kan henvende seg til legevakten. 

Samhandlingsrutine mellom Drammen legevakt og fastlegeordning Drammen, Lier og Nordre Holmestrand (tidl. Sande).pdf

Pasienter med avklart tilstand og lav risiko for forverring, kan legges inn på kommunal KAD i stedet for på sykehus. KAD holder til på Drammen helsehus, har 8 plasser, og har lege tilgjengelig på dagtid hverdager.  

Behandlingsplan for tiden fram til neste hverdag må følge pasienten ved innleggelse.

Telefon til KAD: 991 20 270. 

For mer informasjon om kriterier: Les her

Hvordan henvise

PLO melding til Nye Drammen kommune – fysioterapi eller Nye Drammen kommune - ergoterapi

Hvor kan innbygger ta kontakt

Telefon 32048570 / e-post: ergofysiohenvendelser@drammen.kommune.no 

Behandlingstilbud 

Vi er i oppstartsfase med å benytte Clinical Frailty Scale for å differensiere på tiltak og innsatsen vi yter til våre innbyggere. 

Eksempler på våre tilbud:

• Treningsgrupper
• Fallforebygging
• Veiledning for å muliggjøre aktiviteter i hverdagen
• Veiledning om tilrettelegging av bolig
• Opptrening og rehabilitering etter funksjonsfall
• Vurdering av hjelpemidler som kan kompensere for tapt funksjon
• Mestringsgrupper: Livet etter Covid og Mestring av hverdagen

Mer om forebyggende fysio/ergo-tjeneste

Forebyggende tjeneste i aktivitet og rehabilitering er en tjeneste med tilbud om kartleggingssamtale, og eventuelt påfølgende intervensjon, med ergoterapeut eller fysioterapeut, eventuelt tverrfaglig. Vi består av faste ergoterapeuter og fysioterapeuter som bistår hele Drammen kommune og samarbeider tett med Forebyggende helseteam for seniorer. 

Formålet:

• Støtte innbyggerne til å mestre sin hverdag i eget hjem lengst mulig, og tilby rett tjeneste til rett tid.
• Avdekke brukers ressurser, sette bruker i stand til å benytte seg av disse.
• Informasjonsarbeid for å sette innbygger i stand til å ta gode valg for fremtiden. 
• Forebygge funksjonsfall.
• Forebygge isolasjon.
• Bidra til igangsetting, og øke kapasitet av ulike aktiviteter og gruppetilbud i bydelene.
• Identifisere risikofaktorer som: tap av sosiale møtepunkt, nylig enslig, flyttet til nytt område, gjennomgått sykdom, overgang til pensjonist tilværelse.

Målgruppe: 

Innbyggere (65+) uten kommunale tjenester, som enten henvender seg til kommunen for første gang, eller henvises fra samarbeidspartnere som for eksempel forebyggende helseteam for seniorer, fastlege eller saksbehandler. Alder er ikke et eksklusjonskriterie, men hovedfokus vil ligge på innbyggere over 65 år.

Hva utløser henvisning til forebyggende fysio/ergo: 

• Innbyggeren opplever begynnende vansker med aktivitet og deltagelse i eller utenfor hjemmet, og ønsker å bidra til endring i sin situasjon. 
• Ved førstegangssøknad enkelt hjelpemiddel.
• Ved førstegangsvurdering av gruppetilbud.
• Ved førstegangshenvisning om boligkartlegging.
• Ved søknad om trygghetsalarm eller praktisk bistand.

Eksklusjonskriterier: 

• Tilbudet om forebyggende ergo/fysio gjelder ikke for innbyggere som søker om hjemmesykepleie, eller som har hjemmesykepleie og opplever endring i funksjon. 
• Tilbudet er ikke aktuelt for innbyggere hvor hoved problematikken er rus, psykiatri, psykisk utviklingshemmede og langtkommen kognitiv svikt/demens.